第五章執行137
爲下次再入院時的參考資料。其內容爲：簡短的總結和未 解決之問題或需追蹤治療及護理的問題（見表5-3)。
表5-3出院總結的書寫內容
項 目說 明
主觀性資料(S)治療與護理前後病人的主訴。
客觀性資料(0)有關治療藥物、治療方法及護理照顧 之有意義的實驗室或特殊檢查及身體 檢查等資料。
處置經過（R)簡述治療與護理照顧的過程與結果， 並指出病人對所有問題的瞭解程度及 已解決的問題。
出院計劃(P)敘述出院的計劃，包括： 1.出院時的身體狀況。 2.醫療與護理的追蹤方式。 3.出院的處方，包括：飮食、藥物及 護理照顧上應注意事項。
由以上對於P.O.H.R.的介紹，可以看出它事實上就是護 理人員對於一個病人由入院到出院整個護理過程的記錄。
■病程§己錄的聖式
醫療機構可能使用不同型式的表格，來記錄病人病情進 展的情形。不管其型式爲何，宜以問題爲導向來書寫。這裡
138護理過程
介紹幾種譁理人員常用的記錄格式和書寫方式。
<1^：述^^〔錄法
敘述式記錄法（narrative charting)事件的敘述是用簡潔的 詞句，將某一問題依照它發生的順序描述，內容含主、客觀 的資料，護理活動以及病人對護理活動的反應。表5-4舉例 說明敘述式記錄的書寫格式，讀者可按下列模擬練習。
其優缺點爲
1.優點：敘述式的記錄資料，可散置於S.O.A.P.和焦點記錄
2.缺點：若不看完整個記錄，較難掌握特殊問題所在。
表5-4敘述式記錄範例
曰期/時間診斷內 容
84/9/3 10AM危險性感 染，與導 尿管的留 置有關。主訴「覺得發冷」，「導尿管 使我老想解小便又有燒灼感。 」存留導尿已10天，3天前曾 更換導尿管及引流系統。前天 開始月經來潮。昨日液體攝取 量爲2000c.c.。T.P.R. 38°C ，98，28，at 9AM。已做會陰 護理並更換導尿管與引流系統 。已通知醫師，冰枕已給。鼓 勵液體攝取量3000c.c./日。 N3李明
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