140護理過程
表5-5即以護理一位因腦中風而住院多日的病人爲例， 說明S.O.A.P.I.E.R.護理記錄的寫法。
表5-5 S.O. A.P.I.E.R•記錄的範例
曰期/時間診斷內 容
84/8/1 3PM便祕S： 「十天來未眞正解大便， 雖灌過兩次甘油球，但只 流出黃色水。」「腹脹， 吃不下東西。」 0：腹部鼓脹，鼓音增強，腸 蠕動音減弱。左側癱瘓。 A：肌肉張力不足且不宜做閉 氣用力，〔即伐氏(Val-salva)運動〕，造故排便 困難，糞石可能已形成。 P:評估飮食習慣。商請醫師 開軟便劑。若有糞石，需 除去° I : £門指診有直徑約6公分糞 石，帶手套以指挖出。 E：移出糞石之碎塊之後，解 出大量不成形糞便。主訴 無比舒暢。 N3林彤
@修正的S.O.A.P.記錄
依不同護理學程的畢業生賦予不同的角色功能，這是世 界性趨勢。國內職校畢業生（護士）在將來亦可能改成在護 理師的指導下，執行護理計劃即可。這樣一來她不需要擬護
第五章執行141
理計劃故也不需對問題作分析，但她亦應對自己所做的活動 負責。修正的S.O.A.P.記錄，可供將來國內護職畢業生書寫 記錄之參考。其內容包括如下：
1.主觀資料（subjectivedata)：以括號記錄病人或其重要親友
說的話。
2.客觀資料(objectivedata)：記錄看、聽或感覺到的資料，以 客觀資料證實主觀資料。
3.活動(action)：護士爲解決主觀資料或客觀資料所提到的問 題所採取的措施。
表5-6即以一心肌梗塞病人爲例，說明修正的S.O.A.P.記 錄寫作方法。
表5-6修正的S.O.A.P.記錄範例：心肌梗塞病人
曰期/時間內 容
84/9/7 1PMS :「我好暈。」 0:臉色蒼白，步伐不穩。大量出汗。血 壓70/50mmHg，脈搏90次/分，微弱。 A：協助病人躺到床上。已通知負責護理 師。 護士陳菁
<點A己錄法
護理人員的記錄，+中焦點或關心於某一特殊問題 以D.A.R.T.的格式書寫譁理記錄。焦點式記錄（focus charting). 含四部份：
1$料(dat>記錄護理人員支持護理診斷的_、客觀資
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早期發現，早期 治療
醫療機構可能使用不同型式的表格，來記錄病人病情進 展的情形。
度年假回來第一天看門診總是感到特別的輕鬆
引發許多的痛苦及煩惱。
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